Edmond hónapok óta egy holland kórházban fekszik, a biztosító mégsem segít

Az albán származású Edmond 2022 februárjában kötötte meg első biztosítását Budapesten a Generali Biztosító Zrt.-vel a MediHelp Nemzetközi Egészségbiztosítási szervezet Azure csomagjára. A cég a honlapján feltüntetett leírása szerint a csomag nem kevesebbet vállal magára, minthogy 390 millió forintig éves szinten fedezi az ügyfél kórházi kezeléseit, gyógyszerellátását és még a daganatos megbetegedések korszerű ellátásait is megtéríti.

A kecsegtető ajánlattal két éven át élt, felesége, Réka elmondása szerint párja jó egészségnek örvendett, kiemelkedő fizikummal bírt, heti 5-6 napot töltött edzőteremben, több órát edzett, bokszolt, egészségesen étkezett, testtömeg-növelő szereket sosem használt, beteg nem volt, így nem is kellett semmilyen egészségügyi szolgáltatást igénybe vennie.

Tavaly október első napjaiban újra megkötötte a biztosítását a céggel és egy összegben ki is fizette a nagyjából 1500 eurós – jelenlegi árfolyamon több mint 600 ezer forintos – költséget, majd nem sokkal később Törökországba ment egy üzleti útra. Ez idő alatt szokatlanul fáradékonyabbnak érezte magát, így üzletfelei október utolsó napjaiban orvoshoz vitték, de egy gyors vizsgálat után kezelés nélkül útjára bocsátották. Október végén Hollandiába érkezett, a rosszulléte akkora már annyira fokozódott, hogy ott ismét a helyi kórház irányába indult, és azt azóta sem hagyhatta el.

A férjemnél áttétes daganatot diagnosztizáltak, ami a tüdejét, a gerincét és a máját is érinti

– mondta az Indexnek Réka, hozzátéve, hogy a biztosítási protokollnak megfelelően azonnal felvette a kapcsolatot a MediHelppel, majd megküldték a biztosító cégnek a kórházi papírokat, gondolván, hogy a cég hamar rendezi a mostanra már 15 ezer euróra – jelenlegi árfolyamon 6 millió forintra – növekedett számlát a holland kórháznál.

Egészséges volt-e a szerződéskötéskor?

A holland kórházba Edmond mellkasi fájdalommal és fáradékonysággal érkezett, az orvosok pedig még aznap befektették az egyik kórterembe, mondván minden egyes késedelmes nap óriási kockázatot jelenthet az egészségügyi állapotára nézve. November közepére már kiderült, hogy olyan szinten terjedt el a daganat a gerincében, hogy az nem tudja megtartani a testét, ezért ágyhoz kötötten éli a mindennapjait. Sugárkezelést és kemoterápiát javasoltak a szakemberek, így az állapota minimálisan javulásnak indulhatott. 

Mivel a férjem nincsen olyan állapotban, így én küldtem el minden holland leletét a biztosító cégnek. Ők a teljesítést egyelőre elutasították, mondván a törökországi leletek is szükségesek, hogy el tudják bírálni a kárigényt

– kezdte Réka, hozzátéve, hogy a cég olyan további anamnézist vár tőle, amivel be tudja bizonyítani, hogy férje egészségesen kötötte a szerződést.

Mivel Törökországban üzletfelei vitték orvoshoz, erről nem áll rendelkezésre lelet, csak részinformációk. A feleség pedig nem érti, miért nem elegendő a cégnek, hogy férje az elmúlt években soha nem használta a biztosítását, jele nem volt a betegségének, utólag viszont már bánja, hogy nem vett részt szűrővizsgálatokon. Az elmúlt hónapokban így felváltva kommunikált  a holland kórházzal és a biztosító céggel. Réka elmondása szerint egy alkalommal hitetlenkedve fogadta a MediHelp alkalmazottja, hogy ő látja el férje képviseletét, mert a biztosítók mindig fel tudták venni a kapcsolatot az ügyfelükkel, Edmond viszont nincsen ilyen állapotban. Habár Réka hozzáteszi, a biztosító meg sem próbált a férjével kapcsolatba lépni.

Mi van akkor, ha a biztosított cselekvőképtelen, kómában fekszik és nincs hozzátartozó, aki eljár az ügyében? Azt a biztosító magára hagyja? Válasz természetesen erre sincs

– tette hozzá.

Nincs előrelépés

December közepén levélben értesítették őt, hogy felvették a kapcsolatot a holland kórházzal és Edmond kezelőorvosával, ennek ellenére azóta sem történt semmilyen érdemleges intézkedés. Réka szerint azért, mert ez fals információ volt a biztosító részéről, és a számlák azóta is kifizetetlenül állnak az egészségügyi intézménynél, ami már súlyosan veszélyezteti férje egészségét, további kezelését, így ügyvédhez fordult. A jogi képviselő januárban kelt levele szerint két pontra hivatkozhat az eljáró biztosító, ha megtagadja a kifizetést a szerződési feltételeik szerint:

• mentesülés, ha szándékosan vagy súlyosan gondatlan módon idézi elő a káreseményt, vagy a szerződéskötéskor valótlan adatokat adott meg,
• kizárás, ha az ügyfél a biztosítási jogviszony kezdetét megelőző két éven belül már fordult orvoshoz, illetve tüneteket mutatott, még akkor is, ha ezek kezeletlenül maradtak.

Az ügyvéd kiemelte, mivel egyik sem állja meg a helyét a jelen ügyben, így a cégnek kötelező lenne kifizetni az őt terhelő részt. Elfogadhatatlannak tartja továbbá, hogy Réka hiába kereste őket írásban, nem tettek semmilyen javaslatot arra, hogy Edmondot akár egy másik, közelebbi kórházba szállítsák át, ami rajta van a biztosító partnerlistáján. A feleség által megkeresett, partnerintézményként feltüntetett kórházak viszont nem is ismerik ezt a biztosítási szerződést.

A panaszos levélre nemrég válasz érkezett a biztosítótól, amelyben az állt, sem Réka, de még a holland kórház sem volt segítőkész az ügy rendezését illetően, ami felháborította a feleséget. Elmondása szerint hetente akár több alkalommal is hol személyesen, máskor telefonon igyekezett előrelendíteni a magyar folyamatokat, minden rendelkezésére álló anamnézist megküldött, míg a holland kórház a feleség leveleire 24 órán belül készséggel válaszolt, így nem gondolja, hogy a biztosító megkeresését figyelmen kívül hagyta volna. Az ügyet tovább súlyosbítja, hogy Edmond fizetési felszólítást kapott a holland kórháztól, amennyiben azt nem rendezi, kirakják az intézményből és a kezelését felfüggesztik.

A biztosító olyan anamnézist, orvosi dokumentumokat vár a feleségtől, amivel be tudja bizonyítani, hogy férje egészségesen kötötte a szerződést. Hiába nem tudott a súlyos betegségéről, az nem elegendő, mert a biztosító álláspontja szerint a biztosítási káreseményhez tartozik, hogy a betegség, amely miatt a kórházi kezelés indokolttá vált, a kockázatviselés tartama alatt alakuljon ki vagyis a szerződéskötés után. Ez a betegség viszont a biztosító szerint már fennállt a szerződés megkötésének időpontjában, hiába nem tudott róla a szerződő fél. A feleség hozzáteszi, hogy a biztosító semmilyen egészségügyi igazolást nem kért be a szerződés megkötése alkalmával, mint ahogy korábban sem:

Elég volt befizetni a magas éves biztosítási díjat, amely ebben az esetben is ablakon kidobott pénznek bizonyul.

Török leletet viszont továbbra sem kapott Edmond, bár utólag megpróbálják azt pótolni. Felesége pedig nem érti, miért nem elég a cégnek, hogy az elmúlt években soha nem használta a biztosítását, vagyis nem volt beteg.  

A csomag tartalma

A MediHelp oldala egyébként részletesen leírja , pontosan mit is foglal magában egy-egy csomag, köztük az Azure változat. A cég már a bemutatkozásnál jelzi, hogy az ő szolgáltatásaikkal a világ bármely pontján nyugodtan térhetünk be egy egészségügyi intézménybe – a korábban említett csomag csak Európára vonatkozik. A járó- és fekvőbeteg ellátások mellett pedig részletesen felsorolják, hogy daganatos megbetegedés esetén milyen anyagi segítséget nyújthatnak az ügyfél érdekében: 

A biztosító megtéríti a rosszindulatú daganatok alábbi kezelésének költségeit: daganatgyanú kivizsgálása, a daganat eltávolítása miatti kórházi gyógykezelést, sugár- és kemoterápiát, valamint az aktív kezeléshez szükséges szakorvosi vizsgálatokat, gyógyszereket, a labor-, és diagnosztikai vizsgálatokat, de nem ideértve az aktív kezelést követő kontroll vizsgálatokat. A rosszindulatú daganatos betegségek az aktív kezelést követően krónikus betegségnek számítanak.

A kétségbeesett harcot így Réka továbbra sem adja fel, további lépéseket tesz azért, hogy férjét ismét biztonságban és minél jobb egészségben tudhassa.

Az üggyel kapcsolatban kerestük mind a két érintett céget, hogy ismertessék álláspontjukat olvasónk története kapcsán. A MediHelp válasza szerint a megkeresésünkben foglalt információ kérést illetékes kollégáik megvizsgálták, mely alapján a konkrét szolgáltatási igénnyel, valamint biztosítási szerződéssel kapcsolatban információval nem szolgálhatnak, figyelemmel a Bit. biztosítási titokra vonatkozó rendelkezéseire.